Ce questionnaire n'a pas été validé, mais il est basé sur des facteurs de risque connus de carence en vitamine D.
1. Avez-vous régulièrement l'occasion d'exposer votre tête, vos mains et vos bras au soleil pendant environ 20 minutes entre 11 heures et 15 heures en période d'ensoleillement ? Régulièrement Occasionnellement Jamais
2. Utilisez-vous un écran solaire ? Oui Non
3. Avez-vous la peau foncée ? Oui Non
4. Avez-vous plus de 70 ans ? < 70 ans 70-80 ans > 80 ans
5. Pratiquez-vous un sport ou une activité de plein air (au moins 3 heures par semaine) ? Oui Non
6. Êtes-vous en surpoids (IMC compris entre 25 et 29,9) ou obèse (IMC de 30 ou plus) - IMC : indice de masse corporelle = kg/m² Poids normal weight Surpoids Obèse
7. Prenez-vous régulièrement des suppléments de vitamine D ou de l'huile de poisson oméga 3 ? Oui Non
8. Mangez-vous régulièrement des aliments riches en vitamine D (jaune d'œuf, beurre, poisson gras, foie) ? Oui Non
9. Avez-vous subi une opération d’aide à la perte de poids (chirurgie bariatrique) telle qu’un by-pass gastrique, une gastrectomie par sleeve, la pose d'un anneau gastrique ajustable ou une dérivation biliopancréatique avec déplacement du duodénum ou souffrez-vous de maladies digestives avec malabsorption chronique ? Oui Non
10. Avez-vous pris de la cortisone par voie orale pendant plus de 3 mois dans votre vie ? Jamais Une fois Plus d'une fois
11. Vous est-il déjà arrivé de tomber sans raison ou avez-vous eu des fractures non traumatiques ? Non Une fois Plus d'une fois